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| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 |
贴 照 片 处 |
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| 籍 贯 | 省 市（县） | 政治面貌 | ||||||||||||||||||||||
| 文化程度 | 健康状况 | 职称、职务 | ||||||||||||||||||||||
| 工作单位 | 电话 | |||||||||||||||||||||||
| 单位所在地 | 省 市（县） | 邮编 | 有何特长 | |||||||||||||||||||||
| 申请进修专业 | 进修时间 | |||||||||||||||||||||||
| 爱人姓名单位电话 | ||||||||||||||||||||||||
| 主要学历 | 起止时间 | 学校名称 | 备注 | |||||||||||||||||||||
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| 主要工作经历 | 起止时间 | 工作单位名称 | 职称 | |||||||||||||||||||||
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本人 政治 现表 |
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本人 现有 业务 水平 |
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外 语 水 平 |
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| 选送单位意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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接 受 单 位 意 见 |
科室 意见 |
科室负责人 年 月 日 |
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医院 意见 负责人 年 月 日 |
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备 注 |
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