开源是创收，节流也是创收
                         ——全成本控制培训体会
院办公室    鲁  斌
2017年开春，我有幸参加了由孙学勤教授主讲的《医院全成本管控方法》专题讲座，这已是我第4次听孙教授的讲座，每次都有不同的感触和收获，我主要从医改“六政策”和适应政策“三举措”两大部分将我这次培训的体会与大家分享。
    一、六政策提出的背景
    2017年，城市公立医院改革全面推动，国家卫计委出台一系列医改新政：两票制要推行，分级诊疗要落实，医生自由执业，药品耗材采购改革，薪酬制度改革等，对公立医院提出了巨大的挑战。
黄金期、次黄金期和生存期对医院发展是至关重要的三个阶段。我们医院已经顺利的度过了前两个阶段，接下来等待我们的，就是第三个最重要的阶段——生存期，能否适应这个阶段将直接关系着我们医院未来的可持续发展。
第一阶段：黄金期（2009-2012年）
1.国家实行了全民医保，加大了医疗健康相关产业投入，激活了老百姓的就医需求。
2.5.12地震灾后重建，国家加大了对医院的软硬件投入。
此阶段，医院发展全面进入了上升期，每年30%以上的速度飞速发展。
第二阶段：次黄金期（2013-2015年）
1.医保管控更加严格，要求诊疗更加规范。
2.公立医院实行药品零加成销售，破除了以药养医。
3.民营医疗机构蓬勃发展，给公立医院增加了压力。
此阶段，医院发展进入了平台期，每年5%以下的速度缓慢发展。
第三阶段：生存期（2016-2020年）
医院发展进入了瓶颈期，机遇与挑战并存，在“十三五”期间，要以实现县内“大卫生，大和谐，构建医共体”为契机，有效整合卫生资源，强化运营管理，做到狠抓医疗质量和医院文化建设，达到 “固化一致，内化一心、外化一形”，才能有效突破这个“瓶颈”。
二、    适应六政策的紧迫性
自2013年开始，民间资本相继进入医疗健康相关产业，进一步细分了医疗市场，加强了医疗资源争夺，都想从医疗细分市场中分得一杯羹。
马云说“鸡叫了，天亮了，鸡不叫，天也会亮，关键看谁起来了。”我们不觉醒，民营医院就会先觉醒；我们不努力，民营医院就会先努力；我们不改革，民营医院就会抢占改革的先机。
中国民营与公立医疗机构发展趋势比较

性  质	民营医疗机构（赢利）	公立医疗机构（非赢利）
规  模	14000+	13000+
市场份额	10%	90%
过  去	散户入市	庄家控股
现  在	1.大咖进入：阿里、腾信  百度三箭齐发 2.电脑行业的联想、房地产业的万达也相继介入	真正的“狼来了”
未  来	1.人工智能医疗从源头争夺市场，终端控制资源 2.两类人才（具有创新思维的管理者和各专业大家）决定医院未来发展 3.要实现梦想，请你“醒”来，否则将永远是个梦！

三、六政策的具体内容
（一）大举鼓励民间资本进入医疗市场
中国已经进入中等收入国家行列，目前有一亿多中产阶级，未来30年中国健康相关产业需求量巨大，这是一个机遇更是一个挑战。  
然而，未来10年，政府将在民生、教育和军事上将加大投入，拿不出更多的钱来投入健康相关产业，因而需要民间资本大量投入医疗市场。随着民营医疗机构的崛起，这就倒逼我们公立医院必须加快改革的步伐，率先把握机遇，勇敢迎接接战。
然而，未来10年，医疗市场将进一步开放，民间资本大量投入健康相关产业，随着民营医疗机构的崛起，这就倒逼我们公立医院必须加快改革的步伐，率先把握机遇，勇敢迎接挑战。
（二）强行推行分级诊疗
要真正解决老百姓“看病难、看病贵”的根本问题，就必须推行分级诊疗，让优质资源和技术得于下沉，以实现“强基层，保基本”的医改政策，落实分级诊疗十六字方针：基层首诊，谁支付谁决策，不首诊不报销。
（三）医保全面控制费用
医保管控将越来越规范、透明和公正，建立健全医保支付标准，并将采用各种方式严格控制医保费用的支付，如单病种总额包干付费（超出部分医院自付），医师考核制度（参照驾照12分/年，扣完后，该医师诊疗行为不予报销），“四合理”大数据审核系统（不合理费用拒付）等。
我们目前唯一能做的是守底线,走正道，做到强化内部管理，规范诊疗行为，积极适应医保政策。
（四）药械招标体制改革
随着医改进入深水区，现有的药械招标体制已不能完全适应目前改革需要，必须从“机制”本身进行变革，即四节联动，药品先行：
源头环节：严管药品批文审批，避免重复低水平建设；开展生物利用度、质量与疗效一致性评价工作（规范最小剂量规格，优先选择质优价廉前3家中标供应）。
招标环节：完善以省(区、市)为单位的网上药品集中采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。更多地给予了医疗机构的自主权。
流通环节：“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。这一政策，必定会成为对医药行业影响最大的政策，不是之一。         
终端环节：药品零加成销售，破除“以药养医”，倒逼医院必须在“合理用药”基础上的严控药占比，优化收入结构，提高效益。
（五）人事制度改革
1.全员劳动合同制 ，同工同酬（去身份化）
2.医务人员多点执业（执业自由化）
我们唯一能做的是—打造学习型组织，不断得到提升，提高再就业能力。因为你的价值你做不了主，而由围墙外的社会化市场决定！
（六）分配制度改革
     突破工资总额，在国有资产保值的前提下，允许最大幅度提高员工的福利。
     医院要实现这一点关键是要挣得到且有足够的结余。
四、适应医改政策的三大举措
    为了适应医改六政策，孙教授认为需通过“增加有效收入、优化收入结构和控制医院成本”这三大举措来维持医院的可持续性发展。
一、增加有效收入
    可持续发展不仅在于医院的规模与发展速度 ，更在于收入的有效性，主要体现在收入的结构、品质、节余和内涵：收支结余收入 、
医保认可收入和合理诊疗收入（符合诊疗常规，避免乱收多收，过度检查，做到合理检查，合理收费）。
二、优化收入结构
    医保实行总额控费，设置了“天花板”（医保费用支付上限）。因此医院不能突破医保总额，只能通过进一步优化收入结构来提高收入内涵：。
（一）合理使用药品
1.在合理用药的基础上，严格控制药占比（≤30%） 。
2.严格把握重点监控药品（质子泵抑制剂、中成药注射液、辅助用药 ） 的使用指征（目前30%缺乏用药指征）。

    2017年2月23日，人社部公布2017年版《国家医保药品目录》，要求各省、市结合实际于2017年7月31日前出台相应《药品目录》。要求用药须守说明书，用药不规范，医保将拒付。

（二）合理使用耗材
    在合理使用耗材的基础上，严格控制百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用（≤20元）。目前，我院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用为26.21元，离目标还有很大的差距，需加大管控力度。
（三）严格控制平均住院日（  ≤ 8天）
     孙教授认为平均住院日过长不仅是严重浪费资源，还会增加人力成本和医疗风险。因此，科室在确保医疗质量的前提下，都应尽量缩短平均住院日。
（四）增加特殊人群（健康、特需）收入比例
     针对特殊人群提供方便、快捷、体面、感受、品质的差异化延伸服务。
（五）提升门诊服务水平
1.门诊病人均衡峰：分时段预约（如住院患者预约到下午检查），减少等候时间（优化流程）。
2.门诊或住院当天完成各项检查：手术必需项目尽快出结果 ，缩短术前时间，同时也减少了院内感染，缩短了住院日。
3.增加节假日门诊（如口腔科、眼耳鼻喉科、儿科等，学生放假时段增加门诊）。
4.提高门诊诊疗技术水平：科主任、副高及以上职称固定时间强行坐诊，同时开展联合会诊，避免误诊、漏诊。
通过系列便民措施，推行“人本位”医疗，提高医患沟通技巧，如与患者眼神的交流、和善的倾听、频繁的点头等，视患者为熟人，从而提高患者的就医感受。
三、控制医院成本
孙教授提出了原地控制、全成本控制、成本月对账、成本分析会、二级库房管理、双指标控制及预算控制等十三种医院成本控制方法，在这里，我重点分享原地控制、全成本控制两种成本控制方法。
（一）原地控制法        
    成本发生在哪里，就核算在哪里，遵行“谁受益谁负担”原则，让大家感到花的每一分钱都是自己的。因为只有花自己的钱为自己办事才是最节约的方式。
（二）全成本控制法
医院成本大体分为人力成本、物资成本和运行成本三大成本单元：
1.人力成本 （40%）
整合人力资源，提高人力使用率，避免养闲人 (实行“一岗多责、一岗多能”，定岗定编)。
2.物资成本：药品、耗材、试剂、设备等 （50%）
规范物资申请、计划、采购、贮存和使用管理，提高物资的使用率，避免闲置 。如大型设备引进：事前，1234原则，即1套可研报告、2个原则（有收费项目和节余）、3类设备（抢救设备、等级评审和影响医院整体发展）、4级数据（品牌、型号及市场价格，直接开展项目，收费标准及直接成本，回收周期）；事中，加强运行管理，发挥设备最大效能；事后，进行财务效益分析，并作为绩效考核和以后设备引进的依据。
3.运行成本 （10%）
减少浪费，降低运行成本。
全成本控制法，即将每一个科室都纳入成本核算单元， 有收入科室采用“收支结余法”，即绩效与结余挂钩（定期召开月、季、年成本分析会）；无收入科室采用“三定”管理，即定额、定量、定比，“横向到边，纵向到头 ”，才能做到360°全方位进行成本管控。
 
 开源是创收，节流也是创收，请立足本职，从我做起，从身边的每一件小事做起，撸起袖子加油干，努力到无能为力，拼搏到感动自己！
2015年前，“台风”来了，大象都会飞，源自全民医保和医保红利落地，医疗机构飞速发展。而2017年开始，“台风”逐渐停了，请给大象插上开源和节流的两个翅膀：让她走得更远，跑得更快，飞得更高。
让我们一起，撸起袖子加油干，努力到无能为力，拼搏到感动自己！