医保政策
2017医保政策
来源: 德阳市罗江区人民医院 发布时间：2017-01-12 浏览次数：60339次
德阳市城乡居民医疗保险政策解答
本《政策解答》仅供城乡居民了解医疗保险基本政策，未尽表述部分以《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《实施细则》和相关文件为准。
一、什么是城乡居民基本医疗保险
是指将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合，建立起适合于城乡居民的统一基本医疗保险制度。城乡居民医疗保险实行政府补助和个人缴费相结合，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。整合后的城乡居民医疗保险统一由市、县(市、区)人力资源和社会保障局管理，社会保险局和医疗保险局具体经办服务。
二、为什么要整合城乡居民医保制度
一是建立更加公平的基本医疗保障制度，进一步缩小和消除城乡居民医疗保险差别，提高城乡居民医疗保险待遇水平，使城乡居民共享改革开放和经济发展的成果；二是整合城乡居民医疗保险制度并实行市级统筹，可扩大医保基金规模，增强基金抗风险和保障能力，为进一步提高城乡居民医疗保险待遇打下基础；三是扩大了定点医药机构范围，更加方便参保患者就医，并通过覆盖城乡的医疗保险信息管理系统实现住院、门诊、特殊疾病费用即时结算，进一步缓解看病难、报销难。
三、哪些居民可以参加城乡居民基本医疗保险
除应当参加职工医保的人员和在市外已经参加了基本医疗保险的人员外，下列人员可以参加居民医保：
（一）我市户籍城乡居民；
（二）本市各类学校学生和持有居住证的市外户籍居民；
（三）个体工商户、灵活就业、失业等中断职工医保的人员，以及退休后但未享受职工医保待遇的人员。
四、2017年城乡居民基本医保参保档次和筹资标准
居民医保实行个人缴费与政府补助相结合。
2017年居民医保个人缴费标准设为两档，第一档为180元/人·年；第二档为280元/人·年。参保居民以家庭为单位自主选择其中一档按年度一次性缴费。个人缴费标准根据医保基金承受能力和国家公布的最低人均缴费标准，结合居民可支配收入的情况确定。
中央、省、市、县（市、区）财政对居民医保给予补助。2016年为420元/人·年，预计2017年为460元/人·年。
五、城乡居民补充医疗保险和缴费标准
凡参加城乡居民基本医疗保险的人员均可自愿参加补充医疗保险。
2017年补充医疗保险缴费标准为：未满18周岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校在校学生：25元/人·年；成年人：60元/人·年。
补充医疗保险费随基本医疗保险费同时缴纳。
六、政府对特殊人群人员参加居民医保个人缴费给予补助
具有我市户籍的下列居民可按相应规定享受政府缴费补助。
（一）特殊困难人员（城镇“三无”人员和农村“五保”对象）、残疾等级一、二级的重度残疾人、重点优抚对象、见义勇为牺牲人员直系供养亲属、计生特别扶助对象、被征地人员由政府按第二档全额代缴（其中未满18周岁的未成年人及在校学生按第一档缴费标准代缴），个人不缴费。
（二）城乡居民最低生活保障对象和建档立卡贫困人口由政府按第一档全额代缴。此类人员可选择第二档缴费标准参保缴费，但政府代缴补助标准不变，政府补助后的差额部分由本人承担。
（三）城乡低收入家庭中60周岁以上的老年人和未满18周岁的未成年人、残疾等级三、四级的残疾人由政府按第一档缴费标准的60％给予补助。此类人员可选择第一档或第二档参保缴费，但政府代缴补助标准不变，政府补助后的差额部分由本人承担。
（四）国家、省、市规定的其他人员，按其规定给予个人缴费补助。
上述补助对象中，同时具备两种及以上补助条件的，按就高原则，只享受一种政府补助。
七、特殊人群人员享受缴费补助的方式
（一）集中办理参保登记当年7月31日符合享受参保补助条件的人员，分别由民政、残联、卫计、国土、扶贫办、教育、综治办等部门统一向财政申请资金，并将代缴资金直接转入居民医保基金账户。
（二）当年8月1日至次年7月30日特殊人群参保补助享受条件发生变化和新增特殊人群人员，由所在村（社区）劳动就业和社会保障服务站或乡镇（街道）劳动就业和社会保障服务中心核实后，对失去或降低补助条件的，于次年7月31日相应调整参保补助和待遇标准。
（三）当年8月1日至次年7月30日新增符合补助条件并已由个人缴纳了医保费的，由本人持身份证和社会保险经办机构开具的城乡居民基本医疗保险费缴费收据，通过所在乡镇（街道）劳动就业和社会保障服务中心核实造册，统一报经相关部门审核确认后，向财政部门申请补助资金，所在乡镇（街道）通过银行代发的方式补助给个人。
八、对学生和未成年人在缴费和待遇方面的照顾政策
我市城乡居民医保政策规定，未满18岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校学生按第一档缴费标准缴费，按第二档待遇标准享受医保待遇。
九、居民基本医疗保险待遇
居民医保待遇包括住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用报销，以及大病保险赔付和国家、省市规定的其他待遇。
（一）住院分娩
参保居民住院医疗费用报销按照以下公式计算：
报销金额=（符合居民医保支付范围的费用一起付标准）×报销比例。
符合居民医保支付范围的费用=住院总费用一自费费用一乙类费用×乙类费用先行自付比例。
（二）住院起付标准和报销比例
起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。
参保居民因病在异地定点医院住院治疗的，医疗服务价格按我市同等级医院标准执行。
（三）生育待遇
参保居民符合人口与计划生育政策规定发生的住院分娩医疗费用，按照住院医疗费用报销规定限额报销。顺产和无医学指征剖宫产报销金额不超过1000元，具有医学指征的剖宫产报销金额不超过1500元。
因分娩发生严重并发症，如羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等，其医疗费用按居民医保住院费用政策规定报销。
（四）门诊特殊疾病种类
目前我市确定的门诊特殊疾病病种分四类：
1、甲类：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异、白血病、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病、恶性组织细胞病、血友病、重型再生障碍性贫血、地中海贫血、获得性免疫缺陷综合征；
2、乙类：精神类疾病、帕金森氏病、胰岛素依赖型糖尿病（含需依赖胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病）、慢性再生障碍性贫血、结缔组织病和风湿病、银屑病、特发性血小板减少性紫癜、肾病综合征、阿尔茨海默病（老年痴呆）、慢性活动性乙肝、自身免疫性肝炎；
3、丙类：癫痫、克隆病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、心脏病、高血压病2级、3级、非胰岛素依赖型糖尿病、脑血管意外后遗症、肝硬化（失代偿期）、结核病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性血吸虫病、麻风病；
4、丁类：血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、丙型肝炎、湿性年龄相关性黄斑变性、儿童普通型苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症。
（五）特殊疾病待遇
1、甲类疾病按住院费用规定报销，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金，不设病种支付限额。
2、乙类疾病按50％比例报销，精神分裂症、抑郁症、乙肝、自身免疫性肝炎门诊治疗支付限额为每月200元，其他乙类特殊疾病病种门诊治疗支付限额为每月100元。
3、丙类疾病按50％比例报销，治疗支付限额为每月30元。
4、丁类疾病中，血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、丙型肝炎按50％比例报销，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金，报销限额血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后为8000元／人，丙型肝炎抗病毒治疗为20000元／人；苯丙酮尿症按80％比例报销，报销限额为普通型苯丙酮尿症0一3周岁17000元／年，四氢生物碟呤缺乏症20000元／年，4—14周岁22000元／年，四氢生物碟呤缺乏症25000元／年；湿性年龄相关性黄斑变性按50％比例报销，个人按二级医院起付标准负担一次起付金，单眼限报销康柏西普眼用注射液5支。
（六）门诊统筹待遇
参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通疾病门诊医疗费用按75％比例报销，限额标准为：一档100元／人·年；二档200元／人·年。
（七）大病保险待遇
大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，对按居民基本医疗保险第一档缴费的居民，暂比照原“新农合”大病保险规定报销，对按居民基本医疗保险第二档缴费的居民，暂比照原“城镇居民”大病保险规定报销。大病保险没有最高支付限额。
（八）居民医保基金最高支付限额
在一个自然年度内，参保患者的住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用累计报销额不得超过当年公布的居民医保基金相应档次最高支付限额。
居民医保基金最高支付限额为：一档15万元／年，二档20万元／年。
十、两个缴费档次在医保待遇上的差别
居民医保暂设两个档次缴费标准，两个档次医保待遇。按第二档参保缴费的居民，在待遇上明显高于按第一档参保缴费的居民。医保待遇差别主要体现在三个方面：一是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民住院费用报销比例普遍高10个百分点；二是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民全年基本医保最高支付限额高50000元；三是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民普通门诊统筹年可报销金额高100元。
十一、补充医疗保险待遇
参加居民补充医疗保险的，年度内发生的符合基本医疗保险政策范围的住院费用（含甲类特殊疾病）50000元以内的，在扣除基本医疗保险报销金额和补充医疗保险起付线（1000元）后的部分，补充医疗保险按45％赔付。单次或累计住院发生费用超过50000元以上的部分由城乡居民大病保险按规定赔付。
十二、参保居民因下列情形发生的医疗费用不予报销
（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；
（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；
（三）在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；
（四）在国外或者港澳台地区就医的；
（五）挂床住院、不符合入院指征住院，或医院确定应当出院而拒绝出院的；
（六）已享受异地基本医疗保险待遇的；
（七）取放节育器，实施人工流产、引产、绝育或复通手术的；
（八）治疗和预防流产、胎儿发育迟缓的；
（九）按有关规定不予支付的其他情形。
十三、参保人员参保登记缴费时间的规定
居民医保实行按年度一次性缴费，所缴保险费自保险生效后不予退还。包括在校学生在内的居民应在每年9月1日至12月31日集中办理下一年度参保缴费手续。
未在年度集中参保缴费期办理参保（续保）缴费的居民可在年内随时参保。未按规定时间参保续保的，将会影响住院待遇享受。
十四、参保登记时应提供的证件和资料
（一）在参保缴费集中办理期内参保的，应以户为单位（指户口簿上登记的全部家庭成员，学生除外）办理参保登记手续，填写《德阳市城乡居民医保参保缴费登记表》，并提供户口簿或居住证和身份证或社会保障卡（复印件）。
（二）未在参保缴费集中办理期参保的人员和未由相关部门统一组织参保的特殊人群人员，参保时应填写《德阳市城乡居民医保参保缴费登记表》，并提供户口簿或居住证和身份证或社会保障卡（复印件）。上述人员属特殊人群人员的，还应提供以下资料：
1、城乡最低生活保障对象提供民政部门出具的低保证（复印件）；特殊困难人员、重点优抚对象、低收入家庭成员提供县（市、区）民政部门出具的认定材料；
2、1—4级残疾人提供《残疾证》复印件；
3、建档立卡贫困人口提供县（市、区）扶贫办出具的认定材料；
4、计生特别扶助对象提供卫计部门出具的《计划生育特别扶助证》复印件；
5、被征地人员提供国土部门出具的认定材料；
6、见义勇为牺牲人员直系供养亲属提供综治办出具的认定材料。
十五、城乡居民按以下方式办理居民医保参保缴费
（一）具有我市户籍的居民（学生除外）以户为单位选择同一档次缴费标准在户籍所在地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站办理参保缴费。
（二）持居住证的人员在居住地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站办理参保缴费。
（三）中小学校、大中专（职）院校在校学生（不包括非全日制、在职教育学习的学生）由学校组织参保缴费。
（四）城镇“三无”人员和农村“五保”对象、重点优抚对象、1-4级残疾人、计生特别扶助对象、被征地人员、建档立卡贫困人口等特殊人群人员分别由民政、残联、卫计、国土、扶贫办、教育、综治办等部门确认，统一组织参保缴费。
十六、参保居民医保待遇享受期
（一）在年度集中参保缴费期内预缴下年度医保费的居民（含在校学生），待遇享受期为次年1月1日至12月31日；
（二）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民，参保缴费后其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受；
（三）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的下列情形人员在3个月内办理参保（续保）缴费的，其待遇享受期按以下规定执行：
1、续保的，待遇享受期为当年1月1日至12月31日；
2、新迁入户籍、中断职工基本医疗保险关系并转入居民医保的，待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；
3、新出生婴儿自出生之日起享受居民医保待遇；
上述人员超过3个月参保（续保）缴费的，其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受。
十七、医疗费用报销手续
（一）住院费用报销
1、在市内定点医院和异地联网医院就医凭《社会保障卡》或身份证办理入院手续，费用通过居民医保信息管理系统在出院时与医院即时结算。
2、异地住院使用现金结算的，由参保人员或委托人到户籍（居住）地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站或参保地医疗保险局申请报销。报销时须提供有效就医购药发票、费用清单（处方）、检查检验报告单、患者身份证复印件、本人开户银行账号。
（二）特殊疾病报销
1、门诊特殊疾病享受资格确认：参保人员患规定病种的特殊疾病的，由患者本人或委托他人于每月15日前向户籍（居住）地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站或参保地医疗保险局申报。申报时需提供以下资料：申报人社会保障卡或身份证复印件、县级以上医院或疾控中心出具的疾病相关资料，包括近一年内的出院证、检查检验报告单、病历等。甲类、丁类疾病自确认当月享受待遇；乙类、丙类疾病自确认后次月享受待遇。
2、医疗费用报销：
在市内特殊疾病定点医院和药店凭《社会保障卡》就医购药，费用通过居民医保信息管理系统与医院和药店即时结算。
异地治疗或购药使用现金结算的，由参保人员或委托人到户籍（居住）地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站或参保地医疗保险局申请报销。报销时须提供有效就医购药发票、费用清单（处方）、检查检验报告单、患者身份证复印件、本人开户银行账号。
门诊特殊疾病每年的费用可分2次集中报销，其中甲类、丁类门诊特殊疾病享受人员不受报销次数的限制。
十八、骗取医疗保险基金的法律后果
全国人民代表大会常务委员会《关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释》和四川省人力资源和社会保障厅、公安厅《关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》明确规定“骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金和其他社会保障待遇的，属于刑法所规定的诈骗公私财物的行为”。通俗地说，就是要按照诈骗罪依法追究刑事责任，涉案金额达到5000元以上的，移送公安部门。
十九、下列情形属于医保欺诈行为
（一）参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的；
（二）定点医药机构及其工作人员隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据等骗取医疗保险基金的； 虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等骗取医疗保险基金的；虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的。
上述行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。
二十、医疗保险基金社会监督
养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金是老百姓的养老钱、救命钱，骗取基金就是损害参保群众自身利益。广大人民群众发现骗取社保基金的行为，应及时向相关部门举报，制止违法行为，保护自身权益。相关部门对投诉举报人和行为严格保密，对积极主动提供证据协助查处欺诈行为的，视贡献大小给予奖励。
◎社会保险基金监督电话： ◎医疗保险监督电话：
0838—2568199 0838—2510269
◎医疗保险经办机构咨询电话 ◎城乡居民大病保险咨询电话
罗江县：0838—3202806； 0838—2419063
德阳市城乡（城镇、农村）居民大病保险2017年度政策知识问答
一、城乡居民医保整合后，大病保险政策有何变化？
2017年度，城乡居民医保整合后，大病保险城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，对按居民基本医疗保险第一档缴费的居民，比照原“新农合”大病保险规定报销，对按居民基本医疗保险第二档缴费的居民，比照原“城镇居民”大病保险规定报销。
二、大病保险的合规医疗费用怎么划分确定？
答：按照《德阳市城乡居民大病保险方案》（德办发【2013】62号），合规医疗费用，是指参保人员在定点医疗机构实际发生的、基本医疗保险政策范围内的医疗费用，具体指在基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围的医疗费用；经市医保主管部门核定结算价格的按病种付费的医疗费用；符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。
具体来讲，大病保险的合规医疗费用范围与相应基本医疗保险的合规医疗费用相同，即，城乡居民医保的合规医疗费用就是城乡居民大病保险的合规医疗费用。
三、定点医院住院时，大病保险怎么办理？
答：城乡居民大病保险已经实现“一站式结算”服务，在本地定点医疗机构住院治疗结束出院时，大病保险与城乡居民基本医保同步结算：出院时只需结清医疗费用中个人应负担金额，无需到保险公司办理大病保险报销。
四、外地住院的，大病保险怎么处理？
答：在外地联网医院住院的，费用直接通过居民医保信息管理系统在出院时“一站式”同步结算；在未联网医院住院的，出院后，由参保人员先全额垫付医疗费用，由参保人员或委托人到户籍（居住）地乡镇（街道）、村（社区）劳动就业和社会保障服务中心、站或参保地医疗保险局申请报销。
五、大病保险保障咋样？怎么报销？
答：【大病保险保障程度高】最低报销比例为55％，最高报销比例达到85％，报销金额不设封顶线。
【个人负担的合规医疗费用分段报销】参保人员在一个保单年度内单次或累计住院发生的合规医疗费用，在城乡居民基本医保报销后，个人负担金额达到大病保险起付标准以上的，由大病保险按以下分段比例报销：
起付标准以上至20000元以内部分报销比例为55％；
20000元一100000元部分报销比例为65％；
100000元及以上部分报销比例85％。
六、关于大病保险的问题，可以问谁？
答：关于大病保险的任何问题，可以拨打如下咨询电话：
中国人寿全国统一服务电话：95519 中国人寿德阳市分公司电话：0838—2419063
市医疗保险局：0838—2505540 旌阳区医疗保险局：0838—2539075
经开区医疗保险局：0838—2902803 广汉市医疗保险局：0838—5225856
什邡市医疗保险局：0838—8101517 绵竹市医疗保险局：0838—6906617
中江县医疗保险局：0838—7250031 0838—7215830
罗江县医疗保险局：0838—3202806
七、城乡居民大病保险报销举例
城乡居民大病保险某参保人员2017年1月1日至2017年3月12日在德阳市内某三级医院住院，一次性住院总费用80000元，其中合规医疗费用70900元，基本医疗起付标准900。
（一）按照第一档缴费的城乡居民居民基本医保与大病保险报销计算如下：
1、居民基本医保报销
由于按一档参保缴费，其居民医保报销比例为60％，因此居民基本医保报销金额为：
居民基本医保报销金额=(70900-900)×60％=42000元。
2、居民大病保险报销
【合规医疗费用个人负担部分】=70900-42000=28900元
【起付线(8000)-20000元以内可报销】=(20000-8000)×55％=12000×55％=6600元
【20000—100000元部分可报销】=(28900-20000)×65％=8900×65％=5785元
该参保人员可获得大病保险报销金额=6600+5785=12385元。
3、居民基本医保和大病保险合计报销
该参保人员本次住院治疗共获得的报销金额为54385元。
（二）、按照第二档缴费的城乡居民基本医保与大病保险报销计算如下：
1、居民基本医保报销
由于按二档参保缴费，其居民医保报销比例为70％，因此居民基本医保报销金额为：
居民基本医保报销金额=(70900-900)×70％=49000元。
2、居民大病保险报销
【合规医疗费用个人负担部分】=70900-49000=21900元
【起付线(10000)-20000元以内可报销】=(20000-10000)×55％=10000×55％=5500元。
【20000-100000元部分可报销】=(21900-20000)×65％=1900×65％=1235元
该参保人员可获得大病保险报销金额=5500+1235=6735元。
3、居民基本医保和大病保险合计报销
该参保人员本次住院治疗共获得的报销金额为55735元。
因此，按照二挡参保的居民，累计比一档参保的人员可多报销的金额为：55735-54385=1350元。
-
